مرکز درمان سوء مصرف مواد هدیه سلامت رشت

در ادامه‌ی بحث معرفی انواع مواد، این بار نوبت به محرک‌ها می‌رسد که یکی از شایع‌ترین مواد مصرفی بین جوانان است. همان‌طور که در گفتار پیشین اشاره کردیم، مواد به 5 دسته‌ی اصلی تقسیم می‌شود که شامل موا‌د افیونی، مواد محرک‌، توهم‌زاها، داروهای خواب‌آور و استنشاقی‌هاست. در دو بخش گذشته به مخدر‌های شایع و علايم آن‌ها اشاره‌ شد. در این گفتار هم بحث مختصری درباره‌ی محرک‌های مصرفی شایع‌ در کشورمان خواهیم داشت.

تاریخچه
محرک‌ها به‌علت اثرات افزایش هوشیاری، کاهش خستگی، بی‌خوابی، کاهش اشتها و احساس خوب بودن سال‌ها به‌عنوان داروی مجاز و نسخه‌ای در کشورهای مختلف برای درمان آسم و آلرژی، افسردگی، اختلال قاعدگی، چاقی و همچنين اختلال رفتاری در کودکان مصرف می‌شد. حتی در جنگ جهانی دوم سربازان با تصور افزایش اعتماد به‌نفس، شجاعت و رفع خستگی به‌طور گسترده از محرک‌ها استفاده می‌کردند. مصرف محرک‌ها به‌ویژه آمفتامین سال‌ها ادامه یافت اما مطالعات کنترل شده‌ی دوسوکور نشان داد که بیشتر اثرات خوب محرک‌ها جنبه‌ی باورپذیری و تلقین دارد؛ توانایی جسمی به‌طور معناداری بالا نمی‌رود، افزایش دقت و توجه مشاهده نمی‌شود، افراد بهتر کار نمی‌کنند اما این تصور را دارند که بهتر کار کرده‌اند و به‌علاوه برخی از مصرف کنندگان دچار توهم و بسیاری مرتکب رفتارهای نابخردانه می‌شوند.
با شناخته شدن عوارض جدی و گسترده‌ی محرک‌ها، از سال 1970 مصرف مجاز آن‌ها به‌شدت کنترل شد ولی مصرف غیرقانونی آن‌ها در دنیا ادامه یافت. در گذشته تایلند محل تولید و عرضه‌ی این مواد به دنیا بود اما امروزه در همه‌جا، حتی در کشور خودمان، به‌وفور و به‌راحتی تولید ‌می‌شود.
 در ایران هم در سال‌ها‌ی اخیر مصرف غیر‌قانونی محرک‌ها افزایش چشمگیری داشته است. بر اساس تحقیقی* که موسسه‌ی داریوش در سال 86 انجام داد و فراواني نسبي مصرف کنندگان مواد را در جمعيت مورد مطالعه سنجید، فراوانی مصرف شیشه از صفر در سال 83 به 3/7 در همان جمعیت در سال 86 رسید. این عدد در مورد تریاک در همان جمعیت در همان سال‌ها از 32/8 به 52/8 رسید، در حالی که برای حشیش از 1/9 به 9/3 کاهش یافت که نشان دهنده‌ی تغییر ماده‌ی مصرفی در کشور به‌نفع محرک‌هاست.

انواع محرک‌ها
محرک‌های مشکل‌زا در کشور ما شامل آمفتامین، متامفتامین (شیشه)، متیل فنیدیت (ریتالین)، اکستازی و کوکایین است که وابستگی بالایی ایجاد می‌کنند. در این گروه کافئین، افدرین و سودوافدرین، نیکوتین و تئوفیلین وابستگی کمتری ایجاد می‌کنند. در این گفتار اشاره‌ی مختصری به محرک‌های دسته‌ی اول خواهیم داشت. اکستازی نیز که هم محرک و هم توهم‌زاست، در دسته‌ی توهم‌زاها مورد بحث قرار می‌گیرد.

اثرات مصرف محرک‌ها
نورآدرنالین (NE)، دوپامین (DA) و سروتونین (5HT) نوروترانسمیترهایی هستند که بر خلق، اشتها، حرکت و تنظیم حرارت بدن اثر دارند. محرک‌ها با تاثیر بر این واسطه‌های عصبی، از جمله آزادسازی دوپامین و تحریک سیستم پاداش مغزی، اثرات خود را اعمال می‌کنند (تصویر 1). متامفتامین باعث دژنراسیون پایانه‌های عصبی می‌شود. تحریک مکرر غیرمعمول، آن‌چنان که با مصرف محرک‌ها رخ می‌دهد، به سیستم پاداش مغزی آسیب می‌رساند. بنابراین محرک‌ها برخلاف تصور عامه هم اعتیادآورند و هم مسمومیت‌زا؛ به‌علاوه عوارض روانی جدی ایجاد می‌کنند. اعتیاد به محرک‌ها سبب مشخصات ویژه‌ی اعتیاد مثل ایجاد تحمل و تمایل به افزایش مصرف، احساس اجبار و عدم توان قطع مصرف و وسوسه می‌شود اما مشخصه‌ی خاص محرک‌ها سايكوز (جنون)، رفتارهای تکراری و اختلالات جنسی است.
سايكوز ناشی از محرک‌ها: به‌نظر می‌رسد بروز سايكوز در مصرف متامفتامین بیش از سایر انواع محرک‌ها مثل کوکایین باشد. سايكوز در افراد وابسته و معتاد بیش از مصرف‌کنندگان نامنظم دیده‌ می‌شود و شامل پرخاشگری، توهم، هذیان‌های مختلف به‌ویژه پارانویا، بدبینی و افکار خیانت بستگان است.
رفتارهای تکراری: تیک، وسواس، ناسزاگویی و رفتارهای زشت، گیر دادن و توقف در امور، کندن مو و زخم‌های بدن در این افراد شایع ‌است.
اختلالات جنسی: افزایش میل جنسی در مصرف کنندگان محرک‌ها دیده می‌شود. در این افراد به‌ویژه مصرف‌کنندگان شیشه اختلالات جنسی از جمله تنوع‌طلبی جنسی، ارتباطات جنسی تصادفی یا پولی، رابطه‌ی جنسی بدون توجه به عوارض (ایدز، حاملگی و...)، ارتباطات جنسی گروهی، اولویت مسايل جنسی بدون توجه به سایر حوزه‌ها و افت در سایر مسايل و محورهای زندگی دیده می‌شود.

شیشه
ماده‌ی اصلی تشکیل دهنده‌ی شیشه متامفتامین است. ماده‌ای که در ایران به نام شیشه شناخته می‌شود در سایر کشورها نام‌های دیگری از جمله کریستال، یخ، مت و... دارد. ماده‌ی پیش‌ساز متامفتامین، گیاه افدرا است و فرمول شیمیایی ساده‌ای دارد. متامفتامین و آمفتامین از لحاظ فرمول شیمیایی تفاوت اندکی با هم دارند و اثرات‌شان کاملا‍ً شبیه به‌هم است. 10 میلی‌گرم آمفتامین معادل 5 تا 8 میلی‌گرم متامفتامین است.
روش‌های مصرف شیشه: شیشه به‌شکل بلورهای شفاف نمک‌مانند است و در واحد‌های سوت (یک‌دهم گرم)، ربعی (یک‌چهارم گرم) و نیم و یک ‌گرمی در دسترس است. شیشه را به‌صورت تدخینی با وسیله‌ای شیشه‌ای به نام پایپ مصرف می‌کنند. از شیشه دود سفیدرنگی شبیه دود سیگار که بی‌بوست متصاعد می‌شود که آن ‌را فرو می‌دهند. روش دیگر مصرف شیشه تزریق است که با حل کردن در آب مایع حاصله را تزریق می‌کنند، این مایع به‌روش داخل بینی نیز قابل استفاده است. شیشه‌ي حل شده در آب، آب‌میوه و سایر مایعات به‌روش خوراکی مصرف می‌شود. سریع‌ترین روش اثر کردن شیشه مصرف تدخینی (تقریباً 3 دقیقه) و سپس تزریقی است (5 تا 10 دقیقه). بلافاصله پس از مصرف به این دو روش حالتی به نام Rush یا Flash در فرد ایجاد می‌شود که لذتی شدید و بسیار بالاست. در مصرف خوراکی، شیشه دیرتر اثر می‌کند (15 دقیقه) و راش ندارد.
آثار مصرف حاد: علايم جسمانی شامل افزایش ضربان قلب و فشار خون، عوارض قلبی جدی (ایسکمی، انواع آریتمی، سکته‌ی قلبی و پارگي آئورت) گشادی مردمک‌، تعریق، بالا رفتن درجه‌ي حرارت بدن و گاهی تشنج است. افزایش فعالیت بدنی، احساس سرزندگی و سرحالی، افزایش هوشیاری، کاهش خواب، پرحرفی، بی‌قراری و خلق تحریک‌پذیر نیز دیده می‌شود.
آثار مصرف مزمن: همان‌طور که گفته شد، در مصرف مزمن وابستگی و عوارض روانی مهمی چون سايكوز و اختلالات رفتاری رخ می‌دهد. سايكوز شیشه هم پس از مصرف طولانی و هم پس از مسمومیت با شیشه رخ می‌دهد. سايكوز شیشه معمولاً چند ماه پس از مصرف سنگین مواد رخ می‌دهد، بیشتر شامل هذیان گزند و آسیب، افکار خیانت همسر یا بستگان نزدیک و توهمات شنوایی است و پس از قطع مصرف هم 1 تا 6 ماه طول می‌کشد. اما سايكوز مسمومیتی پس از مصرف سنگین شیشه (گاه مخلوط با سایر مواد) رخ می‌دهد و معمولاً پس از سه روز از قطع آن فروکش می‌کند و رفتارهای تکراری، پرخاش و سایر جنبه‌های مسمومیت (تعریق زیاد و گشادی مردمک‌ها و...) در فرد مشهود است.
عوامل زمینه‌ساز سايكوز شیشه: مصرف سنگین و شدید شیشه به‌ویژه اگر همراه با سایر مواد باشد، ناخالص بودن ‌متامفتامین، محیط پراسترس و بار هیجانی بالا، اتصالات عاطفی پایین و طرد شدگی، زمینه‌های روانی از جمله اختلال كاهش توجه ناشي از بيش‌فعالي (ADHD) یا سابقه‌ی سايكوز در گذشته یا در یکی از افراد خانواده، به‌هم ریختن چرخه‌ی فعالیت‌های طبیعی از جمله ‌بی‌خوابی مداوم از علل مساعد کننده‌ی سايكوز است.صدر این موارد علاوه بر قطع مصصرف شیشه و استفاده از داروهای ضد سايكوز و آرام‌بخش، کاهش استرس، القای آرامش، برگرداندن چرخه‌ی طبیعی زندگی و آگاه کردن تدریجی بیمار درباره‌ي‌ منشا علايم ضروری است.
سایر علايم: با توجه به اثر متامفتامین در کاهش اشتها در افراد مصرف کننده‌ی مزمن شیشه بیشتر تحلیل بدن دیده می‌شود تا لاغری. ضمناً افزایش توان انجام کار بیشتر تلقینی است. در واقع کیفیت کار پایین می‌آید اما تصور بیمار نسبت به خود طوری است که احساس افزایش موفقیت دارد. همین حس درباره‌ی افزایش میزان انرژی هم وجود دارد. در واقع میزان انرژی‌زایی و کم‌خوابی شیشه در حد کافئین است. اختلال حافظه، اختلالات شناختی حتی پس از ترک و آسیب عملکردهای فردی، خانوادگی، شغلی و اجتماعی دیده می‌شود.
ترک شیشه: با قطع شیشه علايمی رخ می‌دهد که هم جسمی و هم خلقی است. ترک شیشه به 4 مرحله تقسیم می‌شود:
- مرحله‌ی اول (ترک جسمانی): یک تا دو هفته طول می‌کشد. شایع‌ترین و بارزترین علامت در مرحله‌ی‌ اول پرخوابی است که معمولاً از چند ساعت پس از قطع مصرف شروع مي‌شود و تا 3 روز طول می‌کشد. به‌همراه پرخوابی، خلق تحریک‌پذیر، عصبانیت و بهانه‌جویی، پرخاشگری، بی‌حوصلگی، کسلی و سستی، خلق افسرده و حتی گریه، احساس گم‌گشتگی، وابستگی روانی شدید و تمایل به مصرف مجدد و کاهش توانایی جنسی هم دیده می‌شود.
- مرحله‌ی دوم (پرهیز اولیه): 4 هفته به‌طول می‌انجامد و به‌نوعی دوره‌ی «ماه عسل» ترک است که همراه با حداقل علايم بدنی، احساس رضایت و کاهش وسوسه است. اغلب بیماران در این مرحله اقدامات درمانی خود را قطع می‌کنند و به‌نوعی زمینه‌ی عود را فراهم می‌آورند.
- مرحله‌ی سوم (پرهیز طولانی): به 6 ماهه‌ی اول پس از ترک گفته مي‌شود.
- مرحله‌ی چهارم (بازگشت به زندگی): پس از 6 ماه از ترك شروع مي‌شود. در هر دو مرحله‌ی دوم و سوم بیمار دچار افسردگی، عصبانیت، کاهش انرژی، ناامیدی و اختلالات شناختی است و با توجه به وسوسه‌ی زیاد اگر درمان خود را کامل نکرده باشد، احتمال عود بسیار بالاست.
تشخیص: مصرف شیشه سبب مثبت شدن تست ادراری آمفتامین و متامفتامین می‌شود و معمولاً تا 72 ساعت پس از مصرف قابل پیگیری است. از این دو تست، متامفتامین با توجه به پوشش بیشتر مواد رایج در بازار بر آمفتامین برتری دارد.

متیل فنیدیت (ریتالین)
متيل‌فنيديت محرك خفيف سيستم اعصاب مركزي است كه به‌صورت قرص‌هاي 5، 10 و 20 ميلي‌گرمي موجود است. متيل‌فنيديت هيدروكلرايد به‌صورت پودري كريستاله، نرم و بدون بوست كه به‌آساني در آب يا متانول حل مي‌شود. اين دارو شباهت ساختماني زيادي به آمفتامين دارد، ولي از آن ضعيف‌تر است. اثرات فارماكولوژيك آن نيز تقريباً نزديك به كوكايين است. نام تجاري شايع متيل‌فنيديت هيدروكلرايد، «ريتالين» است.
ريتالين شايع‌ترين داروي محرك مغزي است كه تجويز مي‌شود و اثراتي چون افزايش يا حفظ هوشياري، رفع خستگي و افزايش توجه دارد. براي درمان اختلال كاهش توجه ناشي از بيش‌فعالي (ADHD)، سندرم تاكي‌كاردي وضعيتي ارتواستاتيك و ناركولپسي مصرف مي‌شود و گاه نيز در درمان موارد مقاوم لتارژي و افسردگي‌ مصرف دارد.
متيل‌فنيديت دارويي است كه قابليت سوء‌مصرف دارد. اين دارو همانند ساير محرك‌ها سطح دوپامين را بالا مي‌برد، اما چون سطح دوپامين با دوز دارويي به‌آرامي بالا مي‌رود، سرخوشي مگر در موارد نادر رخ نمي‌دهد. قابليت سوءمصرف زماني افزايش مي‌يابد كه دارو خرد و به‌داخل بيني كشيده يا تزريق شود كه در اين صورت اثراتي شبيه كوكايين ايجاد مي‌كند. اثرات شبيه كوكايين همچنين در دوزهاي بالاي خوراكي هم رخ مي‌دهد. با اين‌همه، اثرات شادي‌آور آن در افراد مختلف متفاوت است. متيل‌فنيديت حقيقتاً در تاثير بر گيرنده‌هاي دوپامين نسبت به كوكايين قوي‌تر است.
منبع اوليه براي سوء‌مصرف متيل‌فنيديت در واقع تغيير مسيري است از تجويز قانوني دارو به‌سمت مصارف غيرقانوني. معمولاً افرادي كه متيل‌فنيديت را براي بيدار ماندن مصرف مي‌كنند، قرص آن را مي‌خورند، اما افرادي كه دارو را به‌داخل بيني مي‌كشند يا تزريق مي‌كنند، براي سرخوشي مصرف مي‌كنند.
متيل‌فنيديت تمايل زيادي به ايجاد وابستگي و مصرف اعتيادگونه دارد كه ناشي از شباهت ساختماني زياد آن به آمفتامين و كوكايين است. سوء‌مصرف محرك‌ها در دانشجويان بيشتر از جوانان غيردانشجو است. دانشجويان متيل‌فنيديت را هم براي كمك به مطالعه و هم براي بيدار ماندن مصرف مي‌كنند. مصرف بيشتر الكل به‌علت سوءمصرف مواد محرك، يكي از اثرات منفي مضاعف مصرف دارو بر سلامت است. علی‌رغم شباهت ساختمانی با متامفتامین، مصرف ریتالین تست ادراری شیشه را مثبت نمی‌کند.

کوکایین
کوکایین از برگ گیاه کوکا که در آمریکای لاتین کشت می‌شود، به‌دست می‌آید. کوکایین نمک هیدروکلراید، حلال در آب و پودر سفید رنگی است که به روش استنشاقی (انفیه) یا تزریق مصرف می‌شود. این نوع کوکایین قابلیت تدخین ندارد و بسیار گران است. مصرف کوکایین به‌علت قیمت بالای آن بیشتر در طبقات اجتماعی مرفه دیده می‌شود. از ترکیب کوکایین با جوش شیرین، گرد مخمر و آب مخلوطی حاصل می‌شود که با تبخیر آب آن ماده‌ی قلیایی به‌شکل بلور حاصل می‌شود که کراک نامیده می‌شود (با کراک رایج در بازار ایران متفاوت است). کراک کوکایین قابلیت تدخین دارد و به‌علت ارزانی، افراد کم‌درآمد‌تر را وارد لیست مصرف‌کنندگان کوکایین می‌کند.
علايم مصرف: کوکایین مانند سایر محرک‌ها با تحریک حاد دوپامینرژیک سبب تحریک مرکز لذت و ایجاد سرخوشی، افزایش انرژی، کاهش اشتها و افزایش اعتماد به نفس می‌شود. از نظر فیزیولوژیک افزایش فشار خون و ضربان قلب، سرگیجه، لرزش، تب، تعریق و گشادی مردمک‌ها بروز می‌کند. البته در دوزهای پایین به‌دلیل انقباض عروق سطحی کاهش دمای پوست رخ می‌دهد. پرحرفی، رفتارهای تکراری، افزایش میل جنسی (بیشتر تغییر رفتارهای جنسی)، تغییرات رفتاری از جمله خودبزرگ‌بینی، رفتار ستیزه‌جویانه، بی‌قراری، آسیب قضاوت و افت عملکرد شغلی و اجتماعی نیز دیده می‌شود.
 در واقع هنگامی‌که مصرف کوکایین ادامه یابد، سرخوشی بیمار کاهش می‌یابد؛ در ابتدا اضطراب، خستگی، بی‌قراری و افسردگی ایجاد می‌شود که سبب ادامه‌ی مصرف می‌شود اما با استمرار، تحمل ایجاد می‌شود و حتی با مصرف دوزهای بالا سرخوشی کم می‌شود و در عوض اضطراب و پارانویا افزایش می‌یابد.
روش مصرف: کوکایین در 90 درصد موارد به روش استنشاقی (کشیدن به‌داخل بینی) مصرف می‌شود. در این روش نیاز به هیچ ابزار خاصی نیست (یکی از فانتزی‌های مصرف در افراد مرفه انفیه‌ي کوکایین از روی قطعات سنگ مرمر است). سرخوشی پس از 3 تا 5 دقیقه ایجاد می‌شود ولی دسترسی زیستی آن 20 تا 60 درصد است. در این افراد خطر پارگی و آسیب سپتوم بینی به‌‌دلیل انقباض عروق ناحیه وجود دارد. در روش تزریق، کوکایین در 10 تا 15 ثانیه به مغز می‌رسد ولی در روش تدخین رسیدن ماده به مغز 6 تا 8 ثانیه زمان می‌برد. در این دو روش خطر مسمومیت و آلودگی به‌دلیل مصرف سرنگ یا پیپ مشترک بیشتر است. در روش خوراکی، کوکایین 30 تا 120 دقیقه بعد به بیشترین اثر خود می‌رسد و دسترسی زیستی آن 30 تا 40 درصد است.
علايم ترک: ناراحتی پس از قطع کوکایین در سه مرحله بروز می‌کند و شباهت زیادی به ترک شیشه دارد:
- مرحله‌ی اول (Crash): از چند ساعت تا 4 روز طول می‌کشد و معادل همان خواب در ترک شیشه است. بیمار همان علايم پرخوابی، اضطراب، بی‌قراری، ولع زیاد مصرف و افسردگی را دارد.
- مرحله‌ی دوم يا محرومیت (Withdrawal): ممکن است از یک تا 10 هفته طول بکشد. در این مرحله خواب طبیعی و وسوسه کم می‌شود و مختصری اضطراب وجود دارد. در اواخر این فاز بیمار کم‌انرژی می‌شود و از شادی‌ها لذت نمی‌برد. وسوسه دوباره زیاد می‌شود و عود ممکن است رخ دهد. اگر بیمار از این مرحله رد شود، به مرحله‌ی سوم می‌رسد.
- مرحله‌ی سوم یا خاموشی (Extinction): در اين مرحله وضعیت خلقی نسبتاً طبیعی می‌شود اما وسوسه‌های دوره‌ای وجود دارد که فرد را به‌طرف عود می‌کشاند.
 
درمان محرك‌ها
 درمان محرک‌ها به دو دسته‌ی کلی تقسیم می‌شود: بیماران دچار سايكوز و بیمارانی که سايكوز ندارند. در هر دو گروه، قطع مصرف اولین و مهم‌ترین اقدام است.
در بیماران دچار سايكوز مسمومیتی انجام‌ سم‌زدايي (Wash out) ضروری است و پس از آن استفاده از داروهای آرامبخش و ضد سايكوز توصیه می‌شود. برای درمان سايكوز در مواردی که بیمار پرخاشگری شدید دارد، واقعیت‌سنجی او مختل است يا قصد خودکشی یا دگرکشی دارد، نیاز به درمان بستری است. در غیر این‌صورت، دارو با نظارت خانواده به‌طور سرپایی تجویز می‌شود.
درمان این بیماران پس از کنترل سايكوز، همانند بقیه‌ی بیماران بدون سايكوز، روان‌درمانی برای کاهش وسوسه و جلوگیری از عود است. مداخلات و مشاوره‌ی منظم و استفاده از «مدیریت مشروط» (Contingency management) از راه‌های مناسب درمان محرک‌هاست. در حال حاضر درمان اختصاصی شیشه يك برنامه‌ی روان‌درمانی منسجم 24 جلسه‌ای به نام «ماتریکس» است که توسط «مرکز ملی مطالعات اعتیاد ايران» (INCAS) متناسب با شرایط بیماران کشور ما تعدیل شده است.

* ارزیابی سریع وضعیت سوءمصرف و وابستگی به مواد در ایران (1386)، موسسه‌ي داریوش، مرکز تحقیقات سوءمصرف و وابستگی به مواد، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی